Inscription informatique pour une carte de donneurs potentiels d'organes
A imprimer et retourner par fax ou par courrier
Nom:
Prénom:
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Adresse:
NPA / Code postal:
Lieu / Ville:
Tél.:
Fax:
E-mail:
Date de naissance:
Date:.......................................
 Signature: ...................................


Je suis intéressé(e) par la constitution d'un fichier informatique recueillant mon consentement total au prélèvement d'organes sur mon corps, uniquement en cas de décès.

Je suis intéressé(e) par la constitution d'un fichier informatique recueillant mon consentement partiel, au prélèvement d'organes sur mon corps, uniquement en cas de décès, à l'exception des organes suivants:





Je suis intéressé(e) par la constitution d'un fichier informatique recueillant mon refus de consentir au prélèvement d'organes sur mon corps, uniquement en cas de décès.
Ce document doit être renvoyé par fax au 021 964 19 26
ou par courrier
Fondation "Passez le Relais"
Case postale 90
CH - 1816 Chailly-Montreux

Dès que la base de données informatiques sera mise en service avec toutes les garanties, "Passez le Relais" vous contactera afin de vous informer de son lancement définitif.
Aucunes données médicales n'est requises. En tout temps vous pouvez modifier cette décision par écrit à la même adresse. Nous n'enregistrons que votre choix.