Iscrizione informatica anticipa per una carta di donatori potenziali di organi
Da stampare e mandare per fax o per posta.
Nome:
Cognome:
Signora
Signorina
Signore
Indirizzo:

CAP:

Luogo/Città:

Tel:

Fax:

E-mail:

Data di nascita:
Data:....................................
 Firma: ...................................

Per minorenni, firma del rappresentate legale:


Sono interessato(a) alla creazione di un registro informatico che raccoglie il mio consenso totale al prelievo di organi dal mio corpo, unicamente in caso di decesso..

Sono interessato(a) alla creazione di un registro informatico che raccoglie il mio consenso parziale al prelievo di organi dal mio corpo, unicamente in caso di decesso, al di fuori dei seguenti organi:





Sono interessato(a) alla creazione di un registro informatico che raccoglie il mio rifiuto di consentire il prelievo di organi dal mio corpo, unicamente in caso di decesso.
Questo documento deve essere rinviato per fax
+41 21 964 19 26
o per posta
Fondation "Passez le Relais"
Case postale 90
CH - 1816 Chailly-Montreux

Appena la base dei dati informatici sarà messa in servizio con tutte la garanzie, "Passez le Relais" vi contatterà per informarvi del suo lancio definitivo.
Nessun dato medico è richiesto, potrete sempre cambiare la vostra decisione per iscritto allo stesso indirizzo. Noi registriamo solamente la vostra scelta.